您是否患有身體或心理障礙；或您是否吸毒或患有毒癮；或您目前是否患有以下疾病（依section 361(b) of the Public Health Service Act中所述之傳播傳染性的疾病）：*

• 霍亂
• 白喉
• 傳染性肺結核
• 鼠疫
• 天花
• 黃熱病
• 病毒性出血熱，包括伊波拉、拉薩、馬爾堡、剛果出血熱病毒
• 能傳染給他人並有可能引起死亡的急性嚴重呼吸性疾病

你是否曾經因導致嚴重損害財物、或對他人或政府當局造成嚴重傷害而被逮捕或定罪過 *

您是否曾經違反任何關於持有、使用或銷售非法藥物之法律規定？*

您是否尋求涉及或曾經涉及恐怖、間諜、破壞或種族滅絕活動？*

您是否曾經犯過詐欺或不實代表自己或他人以取得、或協助他人取得簽證或入美？*

您目前是否在美尋求就業機會或您是否之前在美未經美國政府事前許可在美工作？*

您是否曾經以現有或以前的護照申請美國簽證遭拒簽過，或你是否曾經被拒絕入境美國或於美國入境關口撤銷入境之申請？*

您是否曾經在美滯留時間 超過美國政府給您之入境許可時間？*

您是否於2011年3月1日或之後曾前往或身處伊拉克、敘利亞、伊朗、蘇丹、利比亞、索馬利亞或葉門？*